陈文钧 许耀 姜建元 夏军 周建伟 黄煌渊

　　 摘要 目的 ：观察运用 PROSPACE PLIF 系统和椎弓根螺钉内固定技术治疗腰椎滑脱症的临床疗效 方法 ： 从 2002 年 1 月到 2003 年 7 月对 15 例腰椎滑脱症患者采用 PROCPACE 椎间融合器和椎弓根螺钉内固定治疗。 结果 ： 15 例滑脱患者全部达到解剖复位，随访患者腰椎正侧位片， X 线片显示椎间融合满意，椎间高度、复位均未丢失，没有出现椎弓根螺钉松动、断裂情况。临床症状：治愈 13 例，有效 2 例。 结论 : 采用充分减压，椎弓根螺钉内固定和 PROCPACE 椎间融合器治疗腰椎滑脱症复位效果满意，临床症状改善明显，融合率高，疗效好。

关键词 腰椎滑脱症 PROCPACE 椎间融合器 椎弓根螺钉

    对腰椎滑脱症患者来说，一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位、滑脱椎体与邻近椎体的融合。用椎间融合器做椎间融合可以维持椎间高度，重建脊柱力线。我们自 2002.1 到 2003.7 对 15 例腰椎滑脱症患者进行椎弓根螺钉内固定和 PROSPACE 融合器治疗，均取得满意疗效。

临床资料

   本组患者 15 例，男 5 例，女 10 例，年龄从 28 到 65 岁，平均 47.3 岁。其中合并腰椎间盘突出 5 例。按 Newman 分型为峡部不连滑脱 5 例，退变性滑脱 9 例，创伤后滑脱 1 例。按 Meyerding 滑脱分类标准， I   度滑脱 11 例， II 度滑脱 4 例。滑脱平面： L 4-5 10 例， L 5 -S 1 5 例。

1.1 手术指征

   对滑脱 I 度以上，腰痛症状持续，保守治疗无效及有神经根或马尾受压为手术指征。所有患者术前均常规拍摄腰椎正侧位及过伸过屈位 X 线片， CT 或 MRI 。

1.2 手术方法

   本组患者 15 例， 10 例采用 SOCON 内固定系统， 5 例采用 Tenor 内固定系统。所有患者均采用 PROSPACE 椎间融合器。患者全麻后取俯卧位，后路正中切口，切开皮肤、皮下组织，暴露棘突，用电刀切开椎旁肌，暴露双侧椎板、关节突。切除椎间两侧的椎板、关节突、黄韧带，双侧侧隐窝充分减压，暴露神经根。在滑椎和下位椎体的椎弓根处打入 4 枚直径合适的椎弓根螺钉，安装滑脱复位器，将滑脱椎体拉回原位。恢复腰椎的生理曲度和椎间高度。暴露出椎间盘，用神经根拉构保护神经根，切开纤维环，用髓核钳取出髓核。使用椎间锉去除椎间盘及软骨组织，保留终板。用小颗粒状骨植入椎间隙，使椎体前 1/4 ～ 1/3 处充满植骨颗粒。打入合适大小的 PROSPACE 椎间融合器。两旁椎体用椎弓根螺钉系统固定。

结果

   本组 15 位腰椎滑脱全部达到解剖复位，随访 6 个月到 2 年，平均 12 个月。随访腰椎正侧位显示复位满意，椎间高度、复位均无丢失，椎间融合器无移位、松动。没有出现椎弓根螺钉松动、断裂情况 ( 见图 1 ，图 2 ，图 3) 。疗效评价标准： 采用 Prolo腰椎术后功能评定标准 【8】 。（见表1）治愈：8～10分，有效：6～7分，无效：5分以下。 随访结果：13例为治愈，2例为有效。

表（ 1 ） Prolo腰椎术后功能评定标准

图（ 1 ）术前腰椎正侧位片

图（ 2 ）术后腰椎正侧位

图（ 3 ）术后一年随访腰椎正侧位片

讨论

    根据三柱稳定理论，对腰椎滑脱症患者进行手术治疗的目的在于： 1. 受压神经组织的减压； 2. 恢复生物力学平衡； 3. 维持长期的稳定。 1953 年 Cloward 首先报道了经椎间植骨融合术（ PLIF ），同时保证了神经组织的减压和恢复及保持前柱和中柱的稳定性。然而以往使用自体髂骨植骨，虽然可以达到骨融合，但在融合过程中往往出现骨吸收，丧失椎间高度从而影响生物力学的平衡。而采用 PROSPACE 椎间融合器，既保证了椎间融合，又可以弥补自体髂骨移植的缺陷。

    关于 PROSPACE PLIF 系统： PROSPACE 设计中恢复椎间隙高度同时达到椎体与种植体之间最大的接触面积，是最关键的步骤。 PROSPACE PLIF 种植体是一种固体钛制成的块，外涂以 PLASMAPORE ，一种特殊的纯钛粉末制成的涂层。 PROSPACE 的平行和弓背形状保证了在最小的种植体尺寸时在椎体和种植体之间获得最大的接触面积。初步的稳定要求种植体和椎体的可靠接触及椎弓根螺钉固定系统提供的后路稳定性， PLASMAPORE 涂层保证了周围和种植体内部骨质的长入，即使在没有其他骨质植入的情况下，也能使力的传导和骨的长入达到很好的效果。动物试验显示 4 个月后，种植物涂层内有完全的骨质长入，骨小梁在 PLASMAPORE 涂层表面广泛存在。进一步的工程学研究表明当骨完全长入微孔时， 1cm 2 的 PLASMAPORE 涂层面积相当于 16.7 cm 2 的骨质接触面积。

    椎弓根螺钉系统可以提供稳定的固定。我们使用了 SOCON 和 Tenor 两种内固定技术。 SOCON 内固定的特点是除了其本身的椎弓根螺钉固定系统外，还有一套对滑脱椎体进行提拉的复位装置，通过两侧复位连接杆，达到两侧对称复位，提拉复位效果较好。 Radek A [1] 等人研究了 SOCON内固定技术加上 PROSPACE PLIF 系统用于治疗腰椎滑脱症。通过一例 L5-S1 滑脱患者术前 和术后的随访证实， PROCP ACE 椎间融合器在用于椎体间支持和融合方面很有效。 Barsa P 【 4 】 等人对一例外伤后 L5-S1 骨折脱位的病人进行了复位，椎弓根螺钉内固定和后路椎间融合手术后达到了满意疗效。

    椎弓根螺钉系统可靠的固定为 PROSPACE 的融合创造了良好的条件，而采用 PROSPACE 椎间融合器，提供了前方支撑，避免术后应力过分集中于内固定系统，不易产生螺钉的松动、断裂。本例 15 位患者均未发生螺钉的松动，断裂现象。 Goto K 【 5 】 等人建立了 L1-L5 的腰椎模型，用于分析腰椎后路融合后对相邻椎体的影响。研究数据证明经过腰椎融合，其邻近椎体终板及纤维环受到更大的压力。 Miyakoshi N 【 6 】 对 45 名行 L4-L5PLIF 手术的患者进行回顾性研究，通过随访术前和术后相邻椎间隙高度和临床症状的 JOA 评分。发现所有患者的椎间隙高度均有减少，但术后症状的好转和术后椎间盘退变之间并没有明显相关。也没有证据证明术后相邻节段的退变影响到 PLIF 手术的疗效。

   从短期随访来看， PROSPACE 疗效满意，长期随访的结果还有待时间考验。 PROSPACE 是一个实心高强度的种植体，其对椎体间应力遮挡的作用也有待进一步研究。固体钛金属与其他一些材料如炭纤维、 Peek 等在融合率、应力遮挡等几方面的差异也有待临床长期随访来验证。

    综上所述， 运用 PROSPACE PLIF 系统和椎弓根螺钉内固定技术治疗腰椎滑脱症，短期随访复位效果好，临床症状改善明显，融合率高，疗效满意。

参考文献

1 Radek A, Zapalowicz K. The application of intervertebral implant for spine stabilization. Neurol Neurochir Pol. 1998 May-Jun;32(3):705-11

2 Bartolozzi P, Sandri A, Cassini M, Ricci M One-stage posterior decompression-stabilization and trans-sacral interbody fusion after partial reduction for severe L5-S1 spondylolisthesis. Spine. 2003 Jun 1;28(11):1135-41.

3 Blumenthal SL, Ohnmeiss DD; NASS. Intervertebral cages for degenerative spinal diseases. Spine J. 2003 Jul-Aug;3(4):301-9.

4 Barsa P, Buchvald P, Suchomel P, Lukas R. Traumatic spondylolisthesis of L5-S1 Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2003;70(2):121-5.

5 Goto K, Tajima N, Chosa E, Totoribe K, Kubo S, Kuroki H, Arai T. Effects of lumbar spinal fusion on the other lumbar intervertebral levels (three-dimensional finite element analysis J Orthop Sci. 2003;8(4):577-84.

6 Miyakoshi N, Abe E, Shimada Y, Okuyama K, Suzuki T, Sato K. Outcome of one-level posterior lumbar interbody fusion for spondylolisthesis and postoperative intervertebral disc degeneration adjacent to the fusion. Spine. 2000 Jul 15;25(14):1837-42.

7 Diedrich O, Kraft CN, Bertram R, Wagner U, Schmitt O. Dorsal lumbar interbody implantation of cages for stabilizing segmental spinal instabilities. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2000 Mar-Apr;138(2):162-8.

8 Giovanni La Rosa, M.D., Alfredo Conti, M.D.,Fabio Cacciola, M.D. Pedicle screw fixation for isthmic spondylolisthesis:does posterior lumbar interbody fusion improve outcome over posterolateral fusion? J Neurosurg (Spine 2) 99:143-150, 2003