足拇外翻足内侧足纵弓之初步研究
【摘要】 目的 对外翻足的内侧足纵弓进行观察，并与正常对照足进行比较，以探讨外翻足之内侧足纵弓是否存在塌陷，并对相关因素进行比较分析。探讨外翻与平足之间的关系。 方法 以我科在2001～2002年间门诊及住院收治的外翻足34足作为病例组，同期取年龄与病例组相近的健康志愿者的无足部疾患的34足作为正常对照足。收集每位研究对象的临床资料，对足摄正位片、不负重侧位片及负重侧位片，通过侧位片测量获得代表内侧足纵弓的内弓顶角、前弓角、距骨高度。对组间资料进行比较，分析差异。通过相关分析探索外翻畸形中出现的趾外翻、第一跖骨内收、籽骨脱位与内侧足纵弓塌陷的相关性。 结果 在外翻足中存在着内侧足纵弓的的塌陷（P﹤0.05），外翻足之内侧足纵弓在负重和不负重状态下均低于正常。趾外翻、第一跖骨内收、籽骨位置与内侧足纵弓的高度相关（P﹤0.05）。 结论 外翻是一种复杂的以第一跖列畸形为主要表现的足部疾患，在外翻足中存在着平足现象，两者有一定的相关性，且相互影响，彼此促进对方的发生发展。对外翻三维畸形的认识有助于对其进行合理的治疗，我们认为对术前检查发现有足纵弓塌陷的外翻患者，在治疗时除了治疗囊炎、纠正外翻外，可加做第一跖骨基底截骨融合术，将第一跖骨远端外展，旋后、下压，使脱位的籽骨跖筋膜系统及外移的长伸肌腱、长屈肌腱复位，这样即纠正了第一跖骨的内收、旋前，恢复了第一跖列的正常解剖对线，同时由于跖筋膜的绞盘样作用可以得到一定程度的恢复，以及术中第一跖骨头的下压，可以在一定程度上达到重建足弓系统的作用，对防止外翻的复发可能有一定的作用，其远期疗效有待于进一步观察。同时认识到外翻和平足的关系，对足弓垫的设计亦有一定的参考价值，对早期轻度的外翻患者通过使用足弓垫保持其足横弓及足纵弓的形态可能亦有助于阻止外翻畸形的加重，而这一点亦有待于更进一步的临床工作。
【关键词】 外翻 足纵弓 生物力学
Evaluation of the Medial Longitudinal Arch in Hallux Valgus
【Abstract】 Objective To evaluate the medial longitudinal arch of the foot with and without hallux valgus in order to determine the difference between them. And to establish a relationship between hallux valgus and flatfoot. Methods 34 feet with hallux valgus and 34 normal feet without hallux valgus were investigated by roentgenograph. On the weight-bearing dorsal plantar view, we can measure the hallux valgus angle (HVA), the first intermetatarsal angle (IMA12),and determine the position of the tibial sesamoid relative to the first metatarsus . On the weight-bearing and non weight-bearing lateral view, we measure the top angle of the medial longitudinal arch, the anterior angle of the medial longitudinal arch (also named the first metatarsal inclination angle) and the relative height of the talus, which are reputed to measure the height of the medial longitudinal arch. Then we compare the height of the medial longitudinal arch between the feet with and without hallux valgus, and analyze the correlation between the height of the medial longitudinal arch and the severity of the hallux valgus , which is manifested by the hallux valgus angle, first intermatatarsal angle, the relative position of the tibial sesamoid . Results Significant difference was determined between the height of the feet with and without hallux valgus(P﹤0.05). The medial longitudinal arch of the foot with hallux valgus is collapsed under both weight-bearing and non weight-bearing condition. There is moderate to high relationship between the height of the medial longitudinal arch and the severity of the hallux valgus. Conclusion Hallux valgus is a tridimensional deformity which will disturb the normal biomechanics of the foot. The hallux valgus and flatten of the foot are co-exist and will influence the development of one and another. Keep this in mind is helpful to carry out a rational therapy on the deformed foot.
【Key words】 hallux valgus medial longitudinal arch biomechanics
人的足弓分为足纵弓及足横弓，前者又分为内侧足纵弓和外侧足纵弓，内侧足纵弓是足纵弓的动力部分，弹性较好，在步态周期中发生形态的变化，缓解足底所受的冲击应力，但同时亦较易受到损害而发生塌陷；外侧足纵弓较低平，负重时几乎隐而不见，主要起负重作用。足横弓后部由1～3楔骨及骰骨构成，前部由1～5跖骨构成，向前延伸，终于跖骨头。足横弓和足纵弓构成了足底的弹力系统，在负重及行走时能吸收能量，缓解震荡，使足底应力分布均匀。
外翻是困扰人们的常见足部疾患，表现为趾的外翻，第一跖骨的内收，及第一跖骨头内侧的囊炎，另外常伴有胼胝跖痛及锤状趾的发生。其病因、发病机理至今尚存在着争议。对其的研究表明，外翻绝非一种仅累及第一跖列的简单畸形，除了趾的外翻，第一跖骨的内收外，尚存在着第一跖骨的旋前、抬升及过度活动。足底生物力学的研究表明，在外翻足中，第一跖骨及趾的负重功能减弱，前足应力分布紊乱，外侧跖骨头存在着过度负重。三维影像学研究已发现在外翻足中存在着足横弓塌陷。而对于外翻足中足纵弓的研究相对较少，且尚无共识。本文通过足侧位X片观察了外翻足的足纵弓，初步探讨了外翻畸形与足纵弓塌陷的相关性。鉴于外侧足纵弓相对较低平而稳定；内侧足纵弓曲度大，前臂较长，灵活性有余而稳定性不足，更易受足部疾患的影响而发生塌陷，且外翻畸形主要累及足内侧的第一跖列，故本文以内侧足纵弓为研究对象。负重状态下所获得的影像学资料更能反映足的生物力学功能，因此本文以负重X片作为观察方法，同时也拍摄了不负重时的足侧位片，用来观察负重前后的变化，判断外翻足中足纵弓塌陷是僵硬性抑或是可屈曲性。在本文中除非特别说明，均指在负重状态下的结果。
资料和方法
[Page]一．研究对象：
本研究中病例来源为本科室2001年至2002年间门诊及病房收治的外翻患者，对照组则为同期在健康人群中选择的年龄范围与病例组相近的无足部疾患的志愿者。其基本资料如下：
外翻患者24人，计34足。其中男性6人，8足；女性18人，26足。左足17例，右足17例。年龄范围27～83岁，平均年龄56.96岁。
正常对照组18人，计34足。其中男性7人，14足；女性11人，20足。年龄范围39~79岁，平均年龄55.17岁。左足17例,右足17例。个体组成基本情况见表一：
二．研究方法：
1．临床资料收集，包括每位受试者的年龄、身高、体重等一般情况。
2．影像学检查：每位受试对象摄足正位片、不负重侧位片及负重侧位片。
摄片方法：（1～3）
正位片：受试者站立于X片盒上，膝关节伸直，小腿垂直于地面，X线投照方向与人体纵轴成15°，球管距片盒
不负重侧为片：定制X片盒固定架，使X片盒直立，被拍摄者取坐位，膝关节屈曲90°位，小腿与地面垂直，足平放于摄片平台上，内侧缘紧贴片盒，X线球管距片盒
负重侧位片：亦用上述片盒固定架，足内侧紧贴片盒，被拍摄者取单足站立位，髋、膝伸直，小腿与地面垂直，为维持平衡，可手扶支撑物。投照方法与不负重侧位片相同。摄片条件为55kV，9.5mAs。
3．X线平片测量：
正位片测量：外翻角（HVA）、一二跖骨间角（IMA12）、及胫侧籽骨位置。跖骨轴线的确定为取跖骨干近颈部及近基底部两侧皮质的中点的连线，同法确定趾近节趾骨的轴线。胫侧籽骨位置按其与第一跖骨轴线的位置关系确定（3）：0度，胫侧籽骨位置正常无脱位；1度，胫侧籽骨外移，与第一跖骨轴线相交少于50％；2度，胫侧籽骨外移，与第一跖骨轴线相交大于50％；3度，胫侧籽骨完全移位至第一跖骨轴线外侧。
侧位片测量：内弓顶角、前弓角（2）及距骨高度（4）。
(1) 内弓顶角：跟骨最低点与距骨头最低点连线和第一跖骨头最低点与距骨头最低点连线于距骨头最低点处所成的角。国人正常值为113°～130°。
(2) 前弓角：第一跖楔关节最低点与第一跖骨头最低点连线和跟骨最低点与第一跖骨头最低点连线于第一跖骨头最低点的交角。前弓角代表了内侧足纵弓的前部。国人正常值为13°以上。
(3) 距骨高度：鉴于足的尺寸差异，故距骨高度采用相对值法，即为距骨头最低点至跟骨最低点和第一跖骨头最低点连线的距离除以足的去趾长度。
4. 对所得数据进行统计学分析。
对于组间的数据比较，采用两独立样本T检验。对于组内成对数据的比较，用配对T检验。采用Pearson相关分析检查数据间的相关性。P值小于0.05认为有统计学意义。对于组间的比较，采用负重状态下获得的数据，以求反映足在功能状态下的情况。不负重状态下的数据仅用来判断比较足纵弓在负荷状况下的变化。以此探求足纵弓在外翻足与正常足间是否存在差异，并探讨与足纵弓高度相关的一些因素。
结 果：
一）数据测量结果：
1．外翻患足的测量数据：
在34例外翻患足中，外翻角=32.7°±9.5°；一二跖骨间角=13.3°±3.2°。籽骨位置1度4例；2度18例；3度12例。不负重时，内弓角＝133.4°±7.9°，前弓角＝12.4°±2.9°，距骨高度=0.172±0.029。负重后，内弓角＝136.9°±7.6°，前弓角＝10.8°±2.6°，距骨高度=0.159±0.030。
2．正常对照足的测量数据：
在34例正常足中，外翻角=10.6°±2.0°；一二跖骨间角＝7.5°±1.4°。籽骨位置0度20例；1度14例；没有发现2度及3度。不负重时，内弓角＝123.7°±2.4°，前弓角＝18.4°±1.6°，距骨高度＝0.209±0.008；负重后，内弓角＝126.7°±2.1°，前弓角＝16.6°±1.6°，距骨高度＝0.199±0.010。
二）内侧足纵弓数据的组间比较：
对外翻组和对照组的数据比较发现：
1．对照组的内侧足纵弓在不负重及负重时，各项指标均在正常范围内；
2．外翻足在不负重及负重情况下，其内侧足纵弓均明显比正常对照组低（P﹤0.05）。且其均数均超出正常范围。
3．将负重前后的各个指标分组进行配对T检验发现，在外翻组及对照组中，负重前后的内侧足纵弓各值的变化均有显著变化（P﹤0.05）。即在两组中，负重后内侧足纵弓均有一定程度的塌陷
4．外翻组中，负重后内侧足纵弓各值的平均变化分别为前弓角1.5°，内弓角3.5°，距骨高度0.013。在对照组中，负重前后内侧足纵弓各角度的变化率分别为前弓角1.7°,内弓角3.1°，距骨高度0.011。组间各值比较各指标无显著差异（P﹥0.05）。
负重前后外翻足及正常足的内侧足纵弓比较如表一：
表－1 足纵弓在不负重及负重时的组间比较
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负 情 重 况 |
角 度 |
组 别 |
最小值～最大值 |
M±SD |
P |
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不 负 重 |
内弓角 |
外翻组 对 照 组 |
114.0°～151.0° 119.0°～129.0° |
133.4°±7.9° 123.7°±2.4 |
﹤0.05 |
|
|
前弓角 |
外翻组 对 照 组 |
6.0°～19.0° 15.0°～22.5° |
12.4°±2.9° 18.4°±1.6° |
﹤0.05 | ||
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距骨高度 |
外翻组 对 照 组 |
0.105～0.224 0.190～0.226 |
0.172±0.029 0.209±0.008 |
﹤0.05 | ||
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负 重 |
内弓角 |
外翻组 对 照 组 |
117.0°～154.0° 123.0°～130.0° |
136.9°±7.6° 126.7°±2.1° |
﹤0.05 | |
|
前弓角 |
外翻组 对 照 组 |
4.0°～16.0° 13.5°～20.0° |
10.8°±2.6° 16.6°±1.6° |
﹤0.05 | ||
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距骨高度 |
外翻组 对 照 组 |
0.095～0.212 0.176～0.218 |
0.159±0.030 0.199±0.010 |
﹤0.05 | ||
三）籽骨位置与内侧足纵弓的相关性研究：
Pearson’s相关分析显示，随着籽骨向外侧脱位的加重，内弓顶角增大，两者呈正相关（r=0.645， P﹤0.05）；前弓角变小，两者负相关（r=-0.742， P﹤0.05）；距骨高度下降，二者呈负相关（r=-0.629，P﹤0.05）。即籽骨向外侧脱位越严重，内侧足纵弓塌陷程度越大。
四）外翻角与内侧足纵弓的相关性研究：
Pearson’s相关分析显示，随着外翻角增大，内弓顶角亦增大，二者呈正相关（r＝0.603，P﹤0.05）；前弓角减小，二者呈负相关（r=-0.735，P﹤0.05）；距骨高度降低，二者呈负相关（ r=-0.646，P＜0.05＝。即外翻角越大，内侧足纵弓塌陷程度越大。
五）一二跖骨间角与内侧足纵弓的相关性研究：
Pearson’s相关分析显示，一二跖骨间角增角，内弓顶角增加，二者呈正相关（r＝0.404，P﹤0.05）；前弓角减小，两者呈现负相关性(r＝-0.591,P﹤0.05)；骨高度下降，两者呈负相关（r＝-0.431， P﹤0.05）。一二跖骨间角越大，内侧足纵弓塌陷程度越大。
六）Pearson’s相关分析显示在本组研究人群中年龄、身高、体重与内侧足纵弓高度无明显相关性（P﹥0.05）。
讨[Page] 论：
外翻是困扰人们的常见足部疾患，表现为趾外翻、第一跖骨内翻及第一跖骨头内侧的囊炎，另外常伴有胼胝跖痛及锤状趾的发生。对其的研究，集中在病因及足部生物力学的的研究，由早期的穿鞋等外部因素的影响发展到对足部内在因素诸如骨骼肌腱异常的认识。随着研究的深入，人们发现除了水平面上的趾外翻、第一跖骨内翻（5，6），尚存在着第一跖骨及趾的旋前（7）,足横弓的塌陷（8，9），及足底应力分布的异常（10，11）。所以说，外翻并不是一个单一局限于第一跖趾关节的平面畸形，而是涉及足部一系列解剖及生物力学异常的复杂三维畸形。对于外翻的足纵弓研究较少，回顾文献发现国外学者对于外翻足中是否存在足纵弓的塌陷尚无共识，Kilmartin（12）及Saragas（13）指出外翻足与正常足的足纵弓无明显差异。而Kalen（14）发现在青少年外翻患者中平足的发生率比普通人群高24倍，Komeda（15）对足侧位平片建立二维坐标系统进行定量分析发现在外翻患者中存在着距骨跖屈及足舟骨的下沉，外翻患者的内侧足纵弓明显较正常人低(P<0.001)。本文的研究与后两位学者的结果一致。通过足的侧位X片上测量代表内侧足纵弓高度的内弓顶角、前弓角及距骨高度并进行统计分析发现，外翻足在负重及不负重状态下其内侧足纵弓均存在着塌陷，且内侧足纵弓的塌陷程度与外翻畸形的严重程度正相关。外翻是涉及足部生物力学异常的一种复杂的以第一跖列的畸形为主要表现的临床综合症，而足纵弓的存在是足发挥正常功能的生物力学基础，其对人体的负重及行走有重要意义。二者中任何一个因素异常，必然会破坏足的整体功能，促进或加重另一个的发展。
外翻对足纵弓的影响：
足纵弓分为内侧足纵弓及外侧足纵弓，内侧足纵弓由跟骨、距骨、足舟骨、楔骨及内侧三块跖骨构成，是足纵弓的动力部分，在正常步态中有结构的变化；外侧足纵弓由跟骨、骰骨及外侧两块跖骨构成，是足纵弓相对稳定部分，对支持体重较重要。足弓是人类特有的结构，对维持人的直立姿势及负重行走具有重要意义。足弓的形态是由足部骨骼上宽下窄的特有形状决定的，但其的维持却有赖于强大的足部韧带，止于足部的足外肌则对足纵弓提供动力支持，其中胫骨后肌的作用较明显。跖短韧带连接跟骨和骰骨；跖长韧带连接跟骨和骰骨及第二、三、四跖骨基底；跟舟足底韧带连接跟骨和足舟骨，支持距骨；以及众多的骨间韧带将足骨牢牢的固定在一起，提供了局部稳定。跖筋膜则连接足纵弓的两端，犹如弓弦，拉紧足纵弓的前后两端，阻止足纵弓前后柱的分离，防止足纵弓塌陷。研究表明，跖筋膜对足纵弓的支持作用最大，切断跖筋膜，足纵弓的稳定性降低25％（16，17） 。跖筋膜起自跟骨结节，在足底前部大约相当于跖骨颈部，分为深浅二层，深层厚而强大，又分为五束，沿跖骨行走，在跖骨头处分为两支，其间有屈肌腱走过，外侧四束止于跖趾关节囊下方增厚而形成的跖板的内外侧；内侧束的两分支则分别止于第一跖骨头下的两颗籽骨，后者又有强大的韧带连于近节趾骨基底及第一跖骨颈。相邻的跖筋膜及跖筋膜与跖骨头处的跖深横韧带相互交织，组成强大的筋膜韧带系统，维持足弓的三维形态。Hicks最早于1953年便研究了跖筋膜对足纵弓的稳定作用，提出了跖筋膜的“绞盘样机制”：当足负重时，足纵弓的前后两端有分离的趋势，跖筋膜被拉紧，跖筋膜通过各分支作用于近节趾骨，使近节趾骨紧贴地面，此时若被动背伸足趾，则跖骨头起到了类似定滑轮的作用，近节趾骨牵拉跖筋膜分支，使其绕跖骨头向远端移动，跖筋膜以跖骨头为支点被收紧，跖骨跖屈，跖骨头和跟骨间的距离缩短，足纵弓获得抬升。他认为跖筋膜对足纵弓的支持作用不需依靠肌肉帮助。Ker等的研究发现跖筋膜类似弹簧，在足负重时能储存一定的弹性势能，对足纵弓有坚强的稳定作用（18）。跖筋膜的绞盘样作用在趾最大，向外侧依次减弱，在第五趾处几乎不存在（19）。而第一跖列绞盘样作用的正常发挥有赖于第一跖列的正常对线及正常的跖籽关系（20）。在外翻足中，由于趾外翻旋前，第一跖骨内翻旋前，第一跖列的正常对线被破坏，籽骨相对于第一跖骨向外侧脱位，当第一跖骨头下的纵行骨嵴磨损时，发生籽骨的完全脱位，胫侧籽骨移位至第一跖骨头外侧，腓侧籽骨则移位至一二跖骨头间，此时籽骨跖垫系统亦与第一跖骨头分离，故而随着外翻畸形的加重，跖筋膜于第一跖列的“绞盘样作用”逐渐被削弱，当足负重站立时，第一跖列的稳定性破坏，趾近节趾骨失去跖筋膜的牵拉，其下方应力降低，第一跖骨背向活动增加（21），足纵弓前臂塌陷，正如本研究结果之六、七，前弓角的大小与第一跖骨的内收程度及外翻程度负相关。与此同时由于第一跖列活动增加，第一跖骨头的负重作用亦减弱，足底应力分析表明正常足在步态周期推离相时各跖骨头负荷之比为M1：M2：M3：M4：M5=1：0.76：0.44：0.29：0.21；而在外翻足中，推离相时各跖骨头负重之比为M1：M2：M3：M4：M5=1：1.20：0.74：0.40：0.29；第一跖骨头下负重减少17％，第二三跖骨头负荷增加31％。前足弓的负荷外移，外侧跖骨头尤其是第二三跖骨头下负重增加（22）。且随着外翻角的增大，第二三跖骨头下负荷随之增大，第一跖骨头的负重功能渐弱（23）。而外侧跖骨头曲率半径较小，没有籽骨作为支点，故绞盘样作用较弱；跖筋膜的外侧束较内侧束薄弱，并且外侧跖趾关节下方的跖垫的中央部较薄弱，在跖骨头下长期受较大的负荷会逐渐拉伸变薄，甚至发生中央部的纵行撕裂，于是跖板随同近节趾骨向远端移位，跖筋膜的分支偏离跖骨轴线，跖筋膜对近节跖骨的稳定作用削弱（19），再加上鞋的挤压，导致锤状趾的发生。故而锤状趾的发生是内侧足纵弓前部及前足横弓的塌陷，负重区外移，外侧跖垫疲劳加上来自鞋的挤压的结果。
由上可见，外翻影响了内侧足纵弓的前柱，导致足前弓的塌陷，整个内侧纵弓随之塌陷。然而在本研究中，外翻足的内弓顶角的塌陷较前弓角更显著，故而外翻对内侧足纵弓的影响肯定还涉及其他因素。
正常情况下，跖筋膜的紧张除了能稳定各跖列外，尚能牵拉跟骨，维持跟骨于中立位，使之不外翻。而在外翻足中由于跖筋膜的松弛，可能亦引起跟骨的位置变化。国外学者（24）对外翻足的踝关节及距下关节观察发现，外翻畸形足的踝关节及距下关节存在外翻，其后足有旋前的趋势。由于后足旋前，跟骨外翻，同时伴有胫骨的内旋，前足的外翻，破坏了足底的力学平衡，足内侧结构的负重增加可达22％，外侧结构负重减少，缺乏跖筋膜支持的内侧纵弓承受了过度的负荷，受压塌陷（25） 。由于跟骨的外翻，足的旋前，内侧足纵弓向内倾倒，导致跟舟足底韧带相对于距骨头外移、上移，对距骨头的支持作用减弱，严重者距骨头仅依靠关节囊及内侧薄弱的韧带支持（26），对足纵弓的塌陷起到了推波助澜的作用。起初，这种作用是可逆性的，但随着病理变化的进展，足纵弓的弹性日益减弱，足底韧带出现疲劳，最终成为临床上所见的僵硬性平足。而距下关节旋前，跟骨外翻时，跟腱相对于踝关节外移，其收缩时有加重足纵弓塌陷的作用。跟骨外翻时其本身的倾斜角亦变小，加重了足纵弓的塌陷。
步态周期分站立相及摆动相，正常足在跟骨触地前期长伸肌收缩，使趾背伸，牵拉跖筋膜，通过其绞盘样作用，使第一跖骨跖屈，内侧足纵弓的前后两柱间距离缩短，足纵弓有所抬高，随步态进展至全足负重时，长伸肌逐渐放松，足纵弓呈现生理性塌陷，在这个过程中，足纵弓高度的变化有助于吸收足底的震荡，缓减足部所受应力，使足底压力分布均匀（26）。在外翻畸形中，足纵弓塌陷，且由于趾的外翻旋前，第一跖骨的内收旋前，籽骨的脱位，无法正常发挥跖筋膜的绞盘样作用，足纵弓的这种动态变化减弱甚至消失，在行走过程中足底所受的冲击力增加，加上第一跖列负重功能的减弱，使得外侧跖骨头在步态周期中过早负重，过度负重，负重时间延长，导致胼胝跖痛等一系列前足症状。
在外翻畸形中，存在着第一跖骨的内翻、抬升及第一跖列活动度增大。而在本研究结果中外翻足在负重前后内侧足纵弓的变化与正常对照组相比无明显差异，似乎不支持第一跖列过度活动的概念。这可能与本组研究对象平均年龄较大（平均56.96岁）有关，由于患者年龄大，病程较长，足部骨及软组织长期处于非生理状态下，导致结构性的改变，即使在不负重时足纵弓亦存在塌陷，亦即临床所谓之僵硬性平足。
足纵弓塌[Page]陷对外翻的影响：
Mitchell（27）认为在外翻病例中，足纵弓的塌陷是导致外翻发生的最常见解剖结构缺陷之一，由于足纵弓的塌陷，前足的横弓也随之下塌，前足增宽，收肌的收缩牵引致产生外翻。但是随着足部生物力学研究的进展，及对外翻认识的深入，这种简单的推理显然已无法全面的解释其发病机理。Eustace（28）的研究发现，内侧足纵弓的塌陷与第一跖骨的旋前密切相关（r＝0.93，P﹤0.0001），后者又与第一跖骨的内收密切相关（r＝0.71，P﹤0.001）。故而他认为内侧足纵弓的塌陷是首发的，内侧足纵弓的塌陷导致了第一跖骨的旋前，第一跖骨的旋前扰乱了第一跖趾关节周围肌腱韧带的正常排列，外展肌肌腱由第一跖趾关节内侧移位至跖侧，其正常内翻趾的作用削弱，第一跖趾关节内侧仅剩薄弱的内侧关节囊，失去了外展肌拮抗内收肌有牵拉趾外翻的趋势；同时由于合并第一跖骨内翻，长屈肌腱及长伸肌腱相对于第一跖趾关节外移，其收缩时对趾构成“弓弦样作用”；内侧跖趾关节囊逐渐被拉伸、变薄，最终导致外翻的发生。
足的跗横关节是联系前足和后足的枢纽，由跟骰关节和距跟舟关节构成。跗横关节的活动和距下关节的活动相关联，并受后者控制。当距下关节旋后，跟骨内翻时，跟骰关节和距跟舟关节的活动轴相交叉，跗横关节呈交锁状态，活动度较小，有利于前足的稳定；当距下关节旋前，跟骨外翻时，跟骰关节和距跟舟关节的活动轴相平行，跗横关节解锁，活动度较大，前足相对与后足呈不稳定状态（29），而此时第一跖列活动度亦较大。在正常足的步态周期中，当跟骨刚触地时，距下关节处于中立位或轻度旋后位，当前足落地，全足负荷时，距下关节轻度旋前，跗横关节解锁，前足活动度增大，有利于足底适应不同的地面状况，缓解足底所受的冲击力；在站立相的中期，胫骨外旋，距下关节又恢复到中立位，致使跗横关节交锁，有利于足的稳定和负重；此后随着步态的进展，胫骨外旋及距下关节旋后逐步加大，至推离相末期时到达最大，在站立相后半期胫骨的外旋和距下关节的旋后将跗横关节交锁，有利于前足（尤其是第一跖列）的稳定。在推离相时，由于跗横关节的交锁，使第一跖列处于跖屈位置，便于趾的背伸，后者则激发了跖筋膜的“绞盘样机制”，使足弓抬高，处于稳定状态（30）。在上述过程中，距下关节的旋后稳定了第一跖列，使之处于跖屈位，而第一跖列的跖屈对于趾的自由背伸很重要。而在足纵弓塌陷的足（即临床上常见的平足）中，不管在静止还是活动状态下，距下关节均较正常处于旋前位，由是第一跖列处于不稳定状态，在推离期第一跖骨相对于其他跖骨处于背伸及内收位，而足部的肌肉仍努力使趾紧贴地面以稳定前足，趾近节趾骨基底相对于第一跖骨头跖向及外向活动，而正常的跖趾关节无法在冠状面上活动，在强大的体重的作用下，趾的这种异常活动将逐渐导致内侧关节囊结构的拉伸及第一跖趾关节的半脱位。另外，第一跖骨的异常活动亦会影响籽骨的位置，当籽骨发生脱位后屈趾装置移至第一跖趾关节纵轴外侧，对趾产生外翻牵拉，进一步加重畸形。外翻畸形一旦发生，外移的长屈肌腱及长伸肌腱产生“弓弦样作用”，加重畸形的发展（31）。
外翻是影响足部正常功能的一种复杂的综合畸形，并不是单纯的水平面上的畸形，尚涉及足纵弓的塌陷及足横弓的异常，故而是一种三维畸形，对于这点的理解有助于对其采用合理的治疗方法。我们认为对术前检查发现有足纵弓塌陷的外翻患者，在治疗时除了治疗囊炎、纠正外翻外，可加做第一跖骨基底截骨融合术，将第一跖骨远端外翻，旋后、下压，使脱位的籽骨跖筋膜系统及外移的长伸肌腱、长屈肌腱复位，这样即纠正了第一跖骨的内翻、旋前，恢复了第一跖列的正常解剖对线，同时由于跖筋膜的绞盘机制可以得到一定程度的恢复，以及术中第一跖骨头的下压，可以在一定程度上达到重建足弓系统的作用，对防止外翻的复发可能有一定的作用，其远期疗效有待于进一步观察。同时认识到外翻和平足的关系，对足弓垫的设计亦有一定的参考价值，对早期轻度的外翻患者通过使用足弓垫保持其足横弓及足纵弓的形态可能亦有助于阻止外翻畸形的加重，而这一点亦有待于更进一步的临床工作。
在本试验中，有于客观条件的限制，观察的患者年龄较大（27岁～83岁，平均56.96岁），故而不能反映儿童及青少年的情况，进一步的工作需扩大研究对象的范围，以便于深入发掘两者之间的关系。而纠正平足畸形对减缓外翻发生发展的作用有待于进一步的临床观察。
结[Page] 论
1．在外翻患者中，内侧足纵弓存在着塌陷。
2．外翻畸形和内侧足纵弓塌陷有一定的相关性，两者呈正相关。初步的研究证实两之之间互相影响，有彼此加重畸形的发生发展的作用。外翻畸形由于第一跖列的解剖功能异常 ，削弱了跖筋膜对足纵弓的维持作用，导致内侧足纵弓前臂的塌陷，而跟骨的外翻有加重足纵弓塌陷的作用。平足中由于踝关节的外翻及距下关节的旋前外翻，致前足不稳，第一跖列活动度增加，对外翻的发生发展亦有一定的影响。
3．认识到外翻足中的足纵弓塌陷对外翻的治疗有一定的参考意义。对术前检查发现有足纵弓塌陷的外翻患足，在手术时应考虑到足纵弓的重建，如在第一跖骨基底截骨纠正第一跖骨内翻的同时，将第一跖骨旋后、下压，则有助于恢复第一跖列周围软组织的正常解剖，在一定程度上重建足弓系统，对防止外翻的复发可能有一定的作用，其疗效有待于进一步观察。本发现对足弓垫的设计亦有一定的价值，对早期轻度的外翻患者通过使用足弓垫保持其足横弓及足纵弓的形态可能亦有助于阻止外翻畸形的加重，而这一点亦有待于更进一步的临床工作。
附录（临床资料）
1．外翻足病例1：患者，女，37岁，外翻右足，伴前足胼胝跖痛，外翻角35°，一二跖骨间角16°，胫侧籽骨3度脱位；前弓角10°，内弓顶角136°，距骨相对高度0.156。
图－1 右足正面观
图－2. 右足内侧面观
图－3 右足正位片
图－4. 右足侧位片
2．外翻患足病例2：患者，女，57岁，左足外翻，伴胼胝跖痛，外翻角48.5°，一二跖骨间角15.5°，胫侧籽骨3度脱位；内弓顶角141°，前弓角8°，距骨相对高度0.137。
图－5 左足正面观
图－6 左足负重侧面观
图－7 左足正位X片
图－8 左足负重侧位X片
3．正常足的右足正侧位片，女，54岁，无足部疾患。无跖痛、胼胝及锤状趾。外翻角10°，一二跖间角5°，胫侧籽骨0度°，内弓顶角124°，前弓角14.5°，距骨高度0.200。
图－9 右足正位X片
图－10 右足侧位X片
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